Unterschiedliche Grunderkrankungen, aber auch traumatische Ereignisse können schwerwiegende Schäden im Bereich der Wirbelsäule hervorrufen. Dieser 3. Teil der „Red Flag-Serie“ soll das Erkennen und das Management solcher Pathologien für Physiotherapeut:innen erleichtern.
Osteoporose
Einer der Hauptfaktoren für Ermüdungs- oder Spontanfrakturen ist die mangelnde Knochenqualität. Osteopenie oder Osteoporose sind, statistisch gesehen, im Vormarsch. In Deutschland erkranken im Alter von 50 bis 79 Jahren knapp 230.000 Menschen an dieser Stoffwechselerkrankung (1). Frauen sind dabei am häufigsten betroffen: 30% aller Frauen nach der Menopause entwickeln eine relevante Osteoporose. Bei Frauen ab 70 erleiden ca. 20% der Frauen Wirbelkörperfrakturen, von denen wiederum 70% der Betroffenen nichts bemerken. (2)
In der Anamnese können schon Risikofaktoren erhoben werden:
- Geschlecht und Alter:
- Frauen über 65 Jahre, Männer über 75 Jahre
- Störungen der Menarche oder Menopause:
- spätes Einsetzen (< 16 Jahre) oder frühes Aussetzen der Menstruation (> 45 Jahre)
- Verwendung von Kortikosteroiden (Sensitivität: 60%; Spezifität: 99%)
- (Steroideinnahme von >5 mg über einen Zeitraum von 3 Monaten)
- Niedriges Körpergewicht: BMI < 20 kg/m2
- Frühere Krebserkrankungen
- Frühere Spontanfrakturen
- Schnelle, progressive Skoliose oder Höhenverlust im Zusammenhang mit einem Trauma oder bei einer bekannten Osteoporose
- Macrotrauma: Sensitivität: (65-100% Spezifität: 51-95%)
(2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Klinische Zeichen
Neben den anamnestischen Hinweisen können bei der Befunderhebung klinische Zeichen den Verdacht einer Fraktur erhärten. Während der Untersuchung fällt zum Beispiel auf, dass der Patient unmöglich auf der Therapieliege in Rückenlage liegen kann. (Sensitivität: 81.25% Spezifität: 93.33%.). Auch weist der Patient eine erhöhte Druckempfindlichkeit im Bereich der Processi Spinosi auf (Sensitivtät: 60%, Spezifität: 91%)(8). In diesem Zusammenhang kann der “Closed-fist-percussion-Test” wertvoll sein. Der Untersucher klopft mit der geschlossenen Faust mittig die einzelnen Wirbelkörper ab. Wird der typische Schmerz provoziert, liegt hier die Sensitivität bei 87,5% und die Spezifität bei 90%. (8)
Traumatische Frakturen
Die Art der Wirbelsäulenfraktur hängt eng mit dem Mechanismus des Traumas zusammen. In Bezug auf den Frakturmechanismus werden ca. 63% der Frakturen durch Stürze, etwa 30% durch Kollisionen mit Kraftfahrzeugen und der Rest durch andere Gewalteinwirkung verursacht. In Bezug auf die Frakturstelle ist der Lumbosakral-Bereich mit 47,9% vertreten, die Thorax-Region mit 29,9% und die Halswirbelsäule mit 13,7%. Die Art des Bruchs wird am häufigsten mit der Berstfraktur angegeben (72%), gefolgt von der Kompressionsfraktur (14,5%).(9)
Speziell Stürze aus größerer Höhe haben den größten Einflussfaktor auf den Schweregrad. Während bei der LWS die unteren Segmente betroffen sind, kann man bei der HWS eine erhöhte Anfälligkeit hochzervikal beobachten: 13% betreffen den Atlas, 24% den Denz-Axis. (10). 80% dieser Verletzungen gehen mit neurologischen Störungen einher, zum Teil mit schwerwiegenden Folgen. (11)
Daher verdient nach einem Trauma die Halswirbelsäule eine besondere Aufmerksamkeit. Bei einem “HWS-Schleudertrauma“ oder anderen Verletzungsmechanismen mit Verdacht einer HWS-Beteiligung soll der/die Patient:in so behandelt werden, als wenn eine Fraktur vorliegt, bis das Gegenteil bewiesen ist. Für den/die Physiotherapeut:in am Spielfeldrand bedeutet dies, dass die Kopfposition stabilisiert werden muss (durch feste Lagerung) in möglichst neutraler Position. Speziell die HWS-Flexion muss unbedingt vermieden werden. (12)
Eine zusätzliche Einschätzung des Schweregrades können die Canadian C-spine rules sein. (13,14)
Nach Trauma: hohes Risiko einer schwerwiegenden Verletzung, das Röntgen notwendig macht: (1 oder mehrere Punkte positiv)
- Älter als 65 Jahre
- Parästhesien in den Extremitäten
- Aktive HWS rotiert weniger als 45° nach links oder rechts
- gefährlicher Unfallmechanismus:
- Sturz von einer Höhe > 1 m oder 5 Treppen
- Axiale Belastung auf dem Kopf (Kopfsprung)
- Auffahrunfall > 100 km/h, oder Überrollung oder aus dem Auto geschleudert
- Unfall mit Motorrad oder Fahrrad
Dangerous mechanisms of injury as outlined by the Canadian C-spine rules, applicable to National Institute for Health and Care Excellence guidelines for head injury
Niedriges Risiko einer schwerwiegenden Verletzung, das eine Bewegungsprüfung zulässig macht:
- Einfacher Auffahrunfall
- Sitzend in der Notaufnahme
- verzögertes Auftreten von Nackenschmerzen
- keine Druckempfindlichkeit mittig, 2 cm vom Occiput bis Th1
Dangerous mechanisms of injury as outlined by the Canadian C-spine rules, applicable to National Institute for Health and Care Excellence guidelines for head injury
Um die Behandlungsoptionen einzuschätzen hilft die Klassifikation der Whiplash-associated disorders (WAD) nach der Quebec-Task-Force (QTF) (15):
Typ 1: Nur HWS-Beschwerden in Form von Schmerzen, Steifigkeitsgefühl oder Überempfindlichkeit, keine objektivierbaren Ausfälle
Typ 2: HWS-Beschwerden wie unter 1 + muskuloskeletale Befunde (Bewegungseinschränkung, palpatorische Überempfindlichkeit)
Typ 3: HWS-Beschwerden wie unter 1 + neurologische Befunde (abgeschwächte oder aufgehobene Muskeleigenreflexe, Paresen, sensible Defizite)
Typ 4: HWS-Beschwerden wie unter 1 + HWS-Fraktur oder -dislokation
Typ 1 und 2 eignen sich zur physiotherapeutischen Behandlung. Deeskalation und Angstminderung spielen eine große Rolle. In einer Metaanalyse konnte der subjektive Schweregrad nach einem “Schleudertrauma“direkt korreliert werden mit dem Angstgefühl der Patient:innen. (16) Den / die Patient:in aktiv halten, “als ob nichts passiert wäre“ und ein frühzeitiges Mobilisations- und Stabilisationsprogramm kann einer Chronifizierung vorbeugen. Auf eine Ruhigstellung durch eine Halskrause sollte verzichtet werden. (17)
Bei anhaltenden Beschwerden (über 3 Monate) ist ein multimodales Schmerzmanagement angezeigt, das neben aktiver Übungstherapie auch verhaltenstherapeutische Maßnahmen, Entspannung und medikamentöse Schmerztherapie beinhaltet.(18)
Typ 3 und 4 gehören zu den Red Flags, stellen eine Kontraindikation für physiotherapeutische Maßnahmen dar und müssen selbstverständlich abgeklärt werden.
Hochzervicale Instabilität
Anatomisch ist die obere Halswirbelsäule ein empfindlicher Bereich. Auf Höhe der Kopfgelenke befindet sich die Medulla oblongata, ein wichtiger Abschnitt des Rückenmarks mit Regulationszentren für die Atmung und den Blutkreislauf. Zudem verläuft die Arteria vertebralis hier in einem weiten Bogen entlang. Zwischen Atlas und Axis (C1-C2) findet die größte Bewegung in der gesamten Wirbelsäule statt. Im Durchschnitt rotiert dieses Segment 36° nach links und nach rechts (in vivo gemessen) (19). Das heißt, von der gesamten HWS-Rotation (80-90°) findet fast 50% der gesamten Bewegung nur in einem Bewegungssegment statt.
Diese erfordert gleichzeitig eine erhöhte Stabilität, um die Bewegung zu führen. Die wichtigsten ligamentären Strukturen sind das Ligamentum transversum atlantis und die Ligamenta alaria. Bei HWS-Traumata wird geschätzt, dass 3-4% der Patient:innen eine ligamentäre Verletzung hochzervical erleiden (20). Bei verschiedenen Systemerkrankungen wie rheumatoide Arthritis sind auch diese Bänder betroffen. 15-35% können eine Subluxation von C1-C2 entwickeln.(21). Bei Menschen mit einer Trisomie 21 liegt in 30% der Fälle eine Instabilität vor, von der nur 1-2% symptomatisch werden. Verschiedene Dysplasien (Klippel-Feil, Atlasassimilation, Basiläre Impression u.a.) und Aplasien (10% Aplasie vom Lig. Alare atlantare) kommen vor. (22)
Klinische Tests
Nach einem Trauma und den oben genannte Sicherheitsmaßnahmen können verschiedene manuelle Tests durchgeführt werden.
Ligamentum Transversum-Test
Osmotherly beschreibt in seiner Studie 2012 (23) einen Test für das Ligamentum Transversum atlantis. In Rückenlage und vorpositionierter hochcervicaler Flexion wird über den Arcus posterior eine Translation vom Atlas nach ventral provoziert. Treten dabei Symptome auf wie Nystagmus oder neurologische Zeichen (Parästhesien in den Extremitäten), ist der Test positiv. Ein Hinweis auf eine Laxität dieses Ligaments ist eine absolute Kontraindikation. In diesem Fall muss eine weitere radiologische Abklärung unbedingt erfolgen. Funktionsröntgen in der Sagittalebene, wobei die atlantodentale Distanz gemessen wird, ist eine valide Methode, um eine hochcervicale Instabilität zu objektivieren.(23)
Schon 1988 (24) wurde der Sharp-Purser-Test beschrieben. Hier wird im Sitz das Occiput in 20° hochcervicale Flexion gebracht, um einen Atlas nach ventral zu translieren. Durch eine schnelle dorsale Translation des Kopfes, bei fixiertem Spinosus von C2, kann ein “Klickphänomen“ hervorgerufen werden.
Ligamenta alaria
Es gibt sehr schlechte Evidenz für Tests hinsichtlich Ligamenta alaria. Die medizinische Datenbank Pubmed ergibt bei den Schlagwörtern „ligamenta alaria“ / “Clinical examination“ / “clinical tests“ keine Suchergebnisse.
Seitneigungstests mit Fixation vom Axis können eine gewisse Laxität zeigen. Hier gilt ein einseitiger relativer, bilateraler Befund als absolute Kontraindikation.
Radiologisch kann auch hier eine Funktionsuntersuchung Klarheit bringen. In der A-P-Aufnahme durch geöffneten Mund in maximaler Lateralflexion kann die Symmetrie des Denz Axis im Seitenvergleich beurteilt werden.
Wie bei allen klinischen Tests ist die Reliabilität extrem davon abhängig, wie trainiert der Untersucher in der Untersuchungstechnik ist. Die manuelle Ausführung, Erreichbarkeit der Strukturen, Compliance des Patienten und das Spüren von Bewegung hat eine gewisse Fehlertoleranz. Wie akkurat und sicher diese Tests sind, lässt sich abschließend nicht beurteilen (27). Auch hier gilt im Zweifelsfall immer radiologische Abklärung. Um die hochzervicalen Ligamente isoliert darzustellen ist ein MRT am sensitivsten. (28)
Fazit
Zusammenfassend geht es bei den Red flags der Wirbelsäule darum, aufmerksam zu sein, eine gute Anamnese durchzuführen, einen Gesundheitsfragebogen auszuteilen, eine ausführliche Bewegungsprüfung durchzuführen und im Zweifelsfall den Kontakt zum behandelnden Arzt zu suchen. Dies alles benötigt neben einer guten Ausbildung der Therapeut:innen vor allem Zeit! Eine wichtige Forderung an die Politik und an die Krankenkassen ist daher, eine Befundmöglichkeit für Therapeut:innen einzuräumen.
Literatur
1. Royal Osteoporosis Society 2020, Scottish Intercollegiate Guidelines Network
2. 2015)
3. Compston et al. 2017, National Institute for Health and Care Excellence 2020,
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2015)
5. Finucane et al. (2020) International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies.
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2015, Roy et al. 2003, van der Voort et al. 2003)
7. Greenhalgh, Selfe. Red Flags: A guide to identifying serious pathology of the spine. Churchill Livingstone: Elsevier. 2006
8. Vertebral compression fractures – new clinical signs to aid diagnosis JAMES LANGDON1, ADAM WAY1, SAMUEL HEATON1, JASON BERNARD2, SEAN MOLLOY1
9. 1Spinal Deformity Unit, The Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore, Langdon 2010
10. The Association Between Type of Spine Fracture and the Mechanism of Trauma: A Useful Tool for Identifying Mechanism of Trauma on Legal Medicine Field Kamran Aghakhani 1, Roya Kordrostami 2, Azadeh Memarian 1, Nahid Dadashzadeh Asl 1, Fatemeh Noorian Zavareh 1
11. Sensitivity and Specificity of Patient-Entered Red Flags for Lower Back Pain
John T Tsiang 1, Tyler G Kinzy 2, Nicolas Thompson 2, Joseph E Tanenbaum 3, Nitya L Thakore 4, Tagreed Khalaf 5, Irene L Katzan 4
12. Hall G, Kinsman M, Nazar R et al (2015) Atlanto-occipital dislocation. World J Orthop 6(2): 236–43 (doi: 10.5312/wjo. v6.i2.236)
13. Copley, P., Tilliridou, V., & Jamjoom, A. (2016). Traumatic cervical spine fractures in the adult. British Journal of Hospital Medicine, 77(9), 530–535. doi:10.12968/hmed.2016.77.9.530
14. Michaleff ZA, et al. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012; 84(16): E867-76.
15. The Treatment of Neck Pain-Associated Disorders and Whiplash-Associated Disorders: A Clinical Practice Guideline. André E Bussières 1, Gregory Stewart 2, Fadi Al-Zoubi 3, Philip Decina 4, Martin Descarreaux 5, Jill Hayden 6, Brenda Hendrickson 7, Cesar Hincapié 8, Isabelle Pagé 9, Steven Passmore 10, John Srbely 11, Maja Stupar 4, Joel Weisberg 12, Joseph Ornelas 13
16. Review J Orthop Traumatol 2017 Mar;18(1):9-16. doi: 10.1007/s10195-016-0431-x. Epub 2016 Oct 13.Factors Predicting Outcome in Whiplash Injury: A Systematic Meta-Review of Prognostic Factors Pooria Sarrami 1 2, Elizabeth Armstrong 3, Justine M Naylor 4 5, Ian A Harris 4 5
17. Kinematics of the Upper Cervical Spine in Rotation: In Vivo Three-Dimensional Analysis
18. Ishii, Takahiro, MD*; Mukai, Yoshihiro, MD*; Hosono, Noboru, MD, PhD*; Sakaura, Hironobu, MD*; Nakajima, Yoshikazu, PhD†; Sato, Yoshinobu, PhD†; Sugamoto, Kazuomi, MD, PhD*; Yoshikawa, Hideki, MD, PhD*Author Information Spine: April 1, 2004 - Volume 29 - Issue 7 - p E139-E144 doi: 10.1097/01.BRS.0000116998.55056.3C
19. Cervical Instability in Patients With Trisomy 21: The Eternal Gamble
Gianluca Bertolizio 1, Christine Saint-Martin 2, Pablo Ingelmo 1
20. Affiliations expand Cervical Instability in Patients With Trisomy 21: The Eternal Gamble
21. Gianluca Bertolizio 1, Christine Saint-Martin 2, Pablo Ingelmo 1
Hasler RM, Exadaktylos AK, Bouamra O, et al (2012)
22. Epidemiology and predictors of cervical spine injury in adult major trauma patients: a multicenter cohort study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 72:975–981. doi: 10.1097/TA.0b013e31823f5e8e
23. Tubbs RS, Mortazavi MM, Louis RG, Loukas M, Shoja MM, Chern JJ, Benninger B,
Cohen-Gadol AA. The anterior atlantodental ligament: its anatomy and potential
functional significance. World Neurosurg. 2012;77(5-6):775-7
24. Osmotherly PG, Rivett DA, Rowe LJ. The anterior shear and distraction tests
for craniocervical instability. An evaluation using magnetic resonance imaging.
Man Ther. 2012 Oct;17(5):416-21.
25. Uitvlugt G, Indenbaum S. Clinical assessment of atlantoaxial instability using
the Sharp-Purser test. Arthritis Rheum. 1988 Jul;31(7):918-22
26. Systematic Review of the Diagnostic Accuracy, Reliability, and Safety of the Sharp-Purser Test Cody J Mansfield 1 2 3, Charlie Domnisch 2, Laura Iglar 2 3, Laura Boucher 1 4, James Onate 1 4, Matthew Briggs
Mansfiel 2019
27. Alar ligaments: radiological aspects in the diagnosis of patients with whiplash injuries].
Muhle C, Brossmann J, Biederer J, Jahnke T, Grimm J, Heller M.
